Цель. Сравнительная оценка методик обеспечения реваскуляризации миокарда у больных с ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка (<35 %) оперированных в условиях ИК с кардиоплегической остановкой сердца и на работающем сердце в сочетании с интраоперационным применением ВАБК или левосимендана.Материалы и методы. В исследование включено 90 пациентов с ИБС и ФВЛЖ <35 %, которым выполнено КШ в условиях нормотермического ИК. Рандомизированы 4 группы: ВАБК+КП (ИК с к ардиоплегией и В АБК) (n=30), ВАБК+ИК (работающее сердце на параллельном ИК и В АБК) (n=14), л С+КП (ИК с к ардиоплегией и лев осименданом) (n=30), л С+ИК (работающее сердце на параллельном ИК и ВАБК) (n=16). Первичной конечной точкой являлся тропонин I. Оценивались параметры гемодинамики, маркеры миокардиального повреждения и сердечной недостаточности, послеоперационные осложнения, сроки пребывания в ОРИТ, длительность госпитализации.Результаты. В группах ЛС+КП и ЛС+ИК было выявлено снижение АД (р=0,002 и р=0,013 соответственно) и увеличение ЧСС (р=0,0008 и р=0,0002 соответственно) в предперфузионном периоде по сравнению с ВАБК. Средняя площадь под кривой (AUC) концентрации тропонина I в группе ЛС+КП была меньше, чем в группе ВАБК+КП: 11,75 (6,28–13,29) нг/мл против 24,43 (12,52–27,88) нг/мл, р=0,013. В группе ЛС+КП было выявлено уменьшение количества койко-дней, проведенных в ОРИТ (2 (2–3) дня), по сравнению с группой ВАБК+КП (4 (3–4) дня, р=0,0002) и группой ВАБК+ИК (4 (3–6) дня, р=0,0008). Предоперационная концентрация BNP ≥203 пг/мл являлась предиктором потребности в инотропной поддержке с чувствительностью 60 % (95 % ДИ 47,1–72,0) и специфичностью 93,75 % (95 % ДИ 69,8–99,8) (AUC 0,728; р=0,0001). Предоперационная концентрация NTproBNP ≥8,24 фмоль/л являлась предиктором потребности в инотропной поддержке в послеоперационном периоде с чувствительностью 77,78 % (95 % ДИ 64,4–88,0) и специфичностью 66,67 % (95 % ДИ 38,4–88,2) (AUC 0,745; р=0,0012). При однофакторном регрессионном анализе независимое влияние на потребность в инотропной поддержке в раннем послеоперационном периоде оказывала предоперационная концентрация BNP (ОШ=1,01; 95% ДИ 1,001–1,014; р=0,033). Принадлежность к группе ЛС+КП снижает риск нахождения в ОРИТ более 3 суток на 72 % (ОШ=0,28; 95 % ДИ 0,09–0,82; р=0,021). При многофакторном регрессионном анализе фактором риска 30-дневной летальности являлась концентрация тропонина I на вторые послеоперационные сутки (ОШ=1,15; 95 % ДИ 1,03–1,27; р=0,010), а предоперационная концентрация NtproBNP являлась фактором риска годовой летальности (ОШ=1,02; 95 % ДИ 1,001–1,032; р=0,006). Уровень КФК через 6 часов после ИК являлся предиктором развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде (ОШ=1,003; 95 % ДИ 1,001–1,005; р=0,003), а также длительной госпитализации более 14 суток (ОШ=0,996; 95 % ДИ 0,994–0,999; р=0,007Заключение. Операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ИК у больных с низкой ФВЛЖ (вне зависимости от метода гемодинамической поддержки) не приводит к достоверному снижению плазменной концентрации тропонина I в послеоперационном периоде. Интраоперационная инфузия левосимендана в сочетании с кардиоплегической остановкой сердца улучшает течение раннего послеоперационного периода, что выражается в достоверном уменьшении длительности пребывания в ОРИт. таким образом, наиболее предпочтительной методикой обеспечения реваскуляризации миокарда у пациентов с низкой ФВЛЖ можно считать сочетание стандартной методики КШ с кардиоплегической защитой миокарда в сочетании с интра-операционным введением левосимендана.
1. Hunt S. A., Baker D. W., Chin M. H., Cinquegrani M. P., Feldman A. M., Francis G. S. et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guideli). Circulation. 2001; 104 (24): 2996–3007.
2. Adams K. F., Fonarow G. C., Emerman C. L., LeJemtel T. H., Costanzo M. R., Abraham W. T. et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: Rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am. Heart J. 2005; 149 (2): 209–216.
3. Mickleborough L. L., Carson S., Tamariz M., Ivanov J. Results of revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119 (3): 550–557.
4. Ammirati E., Rimoldi O. E., Camici P. G. Is there evidence supporting coronary revascularization in patients with left ventricular systolic dysfunction? Circ. J. 2011; 75 (1): 3–10.
5. Caparrelli D. J., Ghazoul M., Diethrich E. B. Indications for coronary artery bypass grafting in 2009: What is left to surgery. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2009; 50 (1): 19–28.
6. Miyahara K., Matsuura A., Takemura H., Saito S., Sawaki S., Yoshioka T. et al. On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 135 (3): 521–526. DOI:10.1016/j.jtcvs.2007.10.006.
7. Narayan P., Rogers C. A., Bayliss K. M., Rahaman N. C., Panayiotou N., Angelini G. D. et al. On-pump coronary surgery with and without cardioplegic arrest: comparison of inflammation, myocardial, cerebral and renal injury and early and late health outcome in a single-centre randomised controlled trial. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 39 (5): 675–683. DOI: 10.1016/j.ejcts.2010.08.032.
8. Pegg T. J., Selvanayagam J. B., Francis J. M., Karamitsos T. D., Maunsell Z., Yu L.-M. et al. A randomized trial of on-pump beating heart and conventional cardioplegic arrest in coronary artery bypass surgery patients with impaired left ventricular function using cardiac magnetic resonance imaging and biochemical markers. Circulation. 2008; 118 (21): 2130– 2138. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.785105.
9. Christenson J. T., Schmuziger M., Simonet F. Effective surgical management of high-risk coronary patients using preoperative intra-aortic balloon counterpulsation therapy. Cardiovasc. Surg. 2001; 9 (4): 383–390.
10. Kantrowitz A., Tjonneland S., Freed P. S., Phillips S. J., Butner A. N., Sherman J. L. Intraaortic balloon pumping. JAMA. 1968; 203 (11): 988.
11. Moulopoulos S. D., Topaz S., Kolff W. J. Diastolic balloon pumping (with carbon dioxide) in the aorta-a mechanical assistance to the failing circulation. Am. Heart J. 1962; 63: 669–675.
12. Janssen P. M., Datz N., Zeitz O., Hasenfuss G. Levosimendan improves diastolic and systolic function in failing human myocardium. Eur. J. Pharmacol. 2000; 404 (1–2): 191– 199.
13. Labriola C., Siro-Brigiani M., Carrata F., Santangelo E., Amantea B. Hemodynamic effects of levosimendan in patients with low-output heart failure after cardiac surgery. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2004; 42 (4): 204–211.
14. Nieminen M. S., Akkila J., Hasenfuss G., Kleber F. X., Lehtonen L. A., Mitrovic V. et al. Hemodynamic and neurohumoral effects of continuous infusion of levosimendan in patients with congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36 (6): 1903–1912.
15. Ломиворотов В. В., Бобошко В. А., Чернявский А. М., Корнилов И. А., Князькова Л. Г. Сравнительная оценка профилактического использования внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана у пациентов ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка. Общая реаниматология. 2012; VIII (2): 41–47. Lomivorotov V. V., Boboshko V. A., Chernyavskiy A. M., Kornilov I. A., Knyaz′kova L. G. Sravnitel′naya otsenka profilakticheskogo ispol′zovaniya vnutriaortal′noy ballonnoy kontrpul′satsii i levosimendana u patsientov IBS s nizkoy fraktsiey vybrosa levogo zheludochka. Obshchaya reanimatologiya. 2012; VIII (2): 41–47.
16. Jatene A. D. Left ventricular aneurysmectomy. Resection or reconstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985; 89 (3): 321–331.
17. Patel N. D., Barreiro C. J., Williams J. A., Bonde P. N., Waldron M., Natori S. et al. Surgical ventricular remodeling for patients with clinically advanced congestive heart failure and severe left ventricular dysfunction. J. Heart. Lung. Transplant. 2005; 24 (12): 2202–2210.
18. Youn Y.-N., Chang B.-C., Hong Y.-S., Kwak Y.-L., Yoo K.-J. Early and mid-term impacts of cardiopulmonary bypass on coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular dysfunction: a propensity score analysis. Circ. J. 2007; 71 (9): 1387–1394.
19. Darwazah A. K., Bader V., Isleem I., Helwa K. Myocardial revascularization using on-pump beating heart among patients with left ventricular dysfunction. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 5: 109.
20. Izumi Y., Magishi K., Ishikawa N., Kimura F. On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting for acute myocardial infarction. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (2): 573–576.
21. Erkut B., Dag O., Kaygin M. A., Senocak M., Limandal H. K., Arslan U. et al. On-pump beating-heart versus conventional coronary artery bypass grafting for revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction: early outcomes. Can. J. Surg. 2013; 56 (6): 398–404.
22. Ferrari E., Stalder N., Von Segesser L. K. On-pump beating heart coronary surgery for high risk patients requiring emergency multiple coronary artery bypass grafting. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 3 (3). DOI: 10.1186/1749-8090-3-38.
23. Lomivorotov V. V., Boboshko V. A., Efremov S. M., Kornilov I. A., Chernyavskiy A. M., Lomivorotov V. N. et al. Levosimendan versus an intra-aortic balloon pump in highrisk cardiac patients. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26 (4): 596–603.
24. Чернявский А. М., Несмачный А. С., Бобошко А. В., Николаев Д. А., Бобошко В. А., Эфендиев В. У. и др. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения: непосредственные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015; 19 (1): 35–42. Chernyavskiy A. M., Nesmachnyy A. S., Boboshko A. V., Nikolaev D. A., Boboshko V. A., Efendiev V. U. i dr. Khirurgicheskoe lechenie ishemicheskoy bolezni serdtsa u patsientov s nizkoy fraktsiey vybrosa levogo zheludochka na rabotayushchem serdtse v usloviyakh iskusstvennogo krovoobrashcheniya: neposredstvennye rezul′taty. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2015; 19 (1): 35–42.
25. Carmona P., Paredes F., Mateo E., Mena-Durán A. V., Hornero F., Martínez-León J. Is off-pump technique a safer procedure for coronary revascularization? A propensity score analysis of 20 years of experience. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016; 16.
26. Puskas J. D., Williams W. H., Duke P. G., Staples J. R., Glas K. E., Marshall J. J. et al. Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus co. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125 (4): 797–808.
27. Brown J. M., Poston R. S., Gammie J. S., Cardarelli M. G., Schwartz K., Sikora J. A. H. et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in consecutive patients: decision-making algorithm and outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (2): 555–561.
28. Magee M. J., Hebert E., Herbert M. A., Prince S. L., Dewey T. M., Culica D. V. et al. Fewer grafts performed in off-pump bypass surgery: patient selection or incomplete revascularization? Ann. Thorac. Surg. 2009; 87 (4): 1113–1118.
29. Di Mauro M., Iacò A. L., Contini M., Teodori G., Vitolla G., Pano M. et al. Reoperative coronary artery bypass grafting: analysis of early and late outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (1): 81–87.
30. Adams J. E., Bodor G. S., Dávila-Román V. G., Delmez J. A., Apple F. S., Ladenson J. H. et al. Cardiac troponin I. A marker with high specificity for cardiac injury. Circulation. 1993; 88 (1): 101–106.
31. Cuthbertson B. H., McKeown A., Croal B. L., Mutch W. J., Hillis G. S. Utility of B-type natriuretic peptide in predicting the level of periand postoperative cardiovascular support required after coronary artery bypass grafting. Crit. Care. Med. 2005; 33 (2): 437–442.
32. Hutfless R., Kazanegra R., Madani M., Bhalla M. A., Tulua-Tata A., Chen A. et al. Utility of B-type natriuretic peptide in predicting postoperative complications and outcomes in patients undergoing heart surgery. J. Am. Col. Cardiol. 2004; 43 (10): 1873–1879.
33. Еременко А. А., Колпаков П. Е., Бабаев М. А., Ревуненков Г. В., Фоминых М. В. Применение левосимендана у кардиохирургических больных с хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. 2010; 2: 24–26. Eremenko A. A., Kolpakov P. E., Babaev M. A., Revunenkov G. V., Fominykh M. V. Primenenie levosimendana u kardiokhirurgicheskikh bol′nykh s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost′yu. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2010; 2: 24–26.
34. Ломиворотов В. В., Бобошко В. А., Бобошко А. В., Чернявский А. М., Николаев Д. А., Корнилов И. А. и др. Использование интраоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана в кардиохирургии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 6 (2): 75–81. Lomivorotov V. V., Boboshko V. A., Boboshko A. V., Chernyavskiy A. M., Nikolaev D. A., Kornilov I. A. i dr. Ispol′zovanie intraoperatsionnoy vnutriaortal′noy ballonnoy kontrpul′satsii i levosimendana v kardiokhirurgii. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2013; 6 (2): 75–81.
35. Ломиворотов В. В., Бобошко А. В., Бобошко В. А., Чернявский А. М., Николаев Д. А., Корнилов И. А. и др. Интраоперационное применение левосимендана и внутриаортальной баллонной контрпульсации в кардиохирургии у пациентов высокого риска. Сибирский научный медицинский журнал. 2015; 35 (3): 65–73. Lomivorotov V. V., Boboshko A. V., Boboshko V. A., Chernyavskiy A. M., Nikolaev D. A., Kornilov I. A. i dr. Intraoperatsionnoe primenenie levosimendana i vnutriaortal′noy ballonnoy kontrpul′satsii v kardiokhirurgii u patsientov vysokogo riska. Sibirskiy nauchnyy meditsinskiy zhurnal. 2015; 35 (3): 65–73.
