Цель. Проведение нозологической диагностики у пациентов с исходным синдромным диагнозом “дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)” с применением биопсии миокарда и оценка результатов комплексного лечения (кардиотропного, противовирусного, иммуносупрессивного, хирургического), в том числе у вирус-позитивных и вирус-негативных больных с миокардитом.Материал и методы. В исследование включены 220 больных с синдромом ДКМП, 69 женщин и 151 мужчина (31,4% и 68,6%), от 16 до 77 лет (средний возраст — 47,5±12,5) с дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ); конечный диастолический размер (КДР) более 5,5 см; фракция выброса (ФВ) менее 50% при отсутствии критериев исключения. Средний КДР составил 6,5 [6,0; 7,1] см, ФВ — 30,3±10,1%, dp/dt 659 [535; 774,25] мм рт.ст., VTI — 10,8±3,9 см. Проведено определение уровня антикардиальных антител методом ИФА и П ЦР-диагностика вирусного генома в крови у 95,5% больных, тредмил-тест (5,9%), коронарография (41,8%), МСКТ (67,7%), МРТ (22,3%), сцинтиграфия с 99mТс-МИБИ (31,4%), консультация врача-генетика и ДНК-диагностика методом секвенирования по Сенгеру (21,8% и 16,8%). Морфологическое исследование миокарда выполнено у 84 (38,2%) больных, в т. ч. 52 эндомиокардиальных биопсий (ЭМБ) с проведением ПЦР на геном парвовируса В19 и вирусов герпетической группы.Результаты. По результатам клинико-морфологического исследования, вирусный геном в крови выявлен у 21% больных, в миокарде — у 52%; определенный/достоверный миокардит диагностирован у 48%, вероятный — у 8%, генетически детерминированная ДКМП — у 12%, сочетание миокардита и генетических кардиомиопатий — у 23% (в т. ч. с выявлением патогенных мутаций в генах MYBPC3, DSP, DSG2, LMNA, EMD, DES, TTR, DTNA), идиопатическая ДКМП — у 9%. У 59% больных миокардит имел первично — хроническое течение, более чем у трети пациентов выявлено сочетание нескольких причин синдрома ДКМП (включая алкоголь). Непосредственные и отдаленные результаты лечения оценены у 127 пациентов с миокардитом: 52 вирус-позитивных по крови и/или миокарду (миокардит морфологически верифицирован у 73,1%) и 75 вирус-негативных (биопсия у 30,7%), которые отличались несколько большим КДР ЛЖ и более низкой ФВ. Достоверных различий по степени иммунной активности (титрам антикардиальных антител) не было; у 7% был изолированный вирусный миокардит, у 34% — вирусно-иммунный, у 59% — иммунный. При наличии вирусов проводилась терапия ацикловиром, ганцикловиром, энтекавиром, в/в иммуноглобулином, элиминация вируса из крови достигнута у 81% больных. При устойчивости к кардиотропной терапии и высокой иммунной активности проводилась иммуносупрессивная терапия (ИСТ): у 51% вирус-позитивных и 62,7% вирус-негативных больных: стероиды 30 [22; 40] и 24 [16; 32] мг/сут., азатиоприн 1-2 мг/кг, гидроксихлорохин 200 мг/сут. Через 12,0 [6,0; 20,0] месяцев оказалось, что только в группе ИСТ отмечено выраженное достоверное уменьшение ФК ХСН, размеров ЛЖ, СДЛА и возрастание ФВ ЛЖ с 30,3±10,6% до 39,2±11,9% независимо от наличия вирусного генома. В отсутствие ИСТ такой динамики выявлено не было. Наилучшие результаты отмечены у вирус-негативных больных, получавших ИСТ (летальность 9,8%, потребность в хирургическом лечении 21,3%), наихудшие — у вирус-позитивных больных без ИСТ (66,7% и 61,1%, соответственно).Заключение. Нозологическая природа синдрома ДКМП может быть установлена в большинстве случаев; наиболее часто в его основе лежит миокардит. ИСТ при высокой иммунной активности миокардита (высоких титрах антикардиальных антител) приводит к достоверному возрастанию ФВ, снижению размеров левого желудочка, СДЛА, летальности и потребности в хирургии как у вирус-негативных, так и у вирус-позитивных больных.
1. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013; 34(33): 2636-48.
2. Kogan EA, Blagova OV. Myocardial biopsy in the differential diagnosis of the ethiology of DCM: clinical and morphological study. Clinical and Experimental Surgery. B. V. P etrovsky journal. 2014; 1: 42-53. Russian (Коган Е. А., Благова О. В. Биопсия миокарда в дифференциальной нозологической диагностике синдрома ДКМП: клинико-морфологическое исследование. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б. В. П етровского. 2014; 1: 42-53).
3. Blagova OV, Sulimov VA, Nedostup AV, et al. Experience of myocardial biopsy in a therapeutic clinic: patient selection, immediate results, the value in the choiсe of treatment. Russ J Cardiol, 2015; 15: 82-92. Russian (Благова О. В., Сулимов В. А., Недоступ. В. и др. Опыт проведения биопсии миокарда в терапевтической клинике: отбор пациентов, непосредственные результаты, значение в выборе тактики лечения. Российский кардиологический журнал, 2015; 15: 82-92).
4. Osipova YuV, Blagova OV, Nedostup AV, et al. The significance of various noninvasive markers in the diagnosis of latent myocarditis in comparison with the data of biopsy. Cardiology and cardiac surgery, 2015, 8 (1): 40-56. Russian (Осипова Ю. В., Благова О. В., Недоступ А. В. и др. Значимость различных неинвазивных маркеров в диагностике латентного миокардита в сопоставлении с данными биопсии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2015; 8, 1: 40-56).
5. Luk A, Metawee M, Ahn E, et al. Do clinical diagnoses correlate with pathological diagnoses in cardiac transplant patients? The importance of endomyocardial biopsy. Can J Cardiol. 2009; 25(2): e48-54.
6. Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al. Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction. evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(3): p. 466-72.
7. Kühl U, Pauschinger M, Noutsias M, et al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with “idiopathic” left ventricular dysfunction. Circulation. 2005; 111(7): 887-93.
8. M oimas S, Zacchigna S, Merlo M, et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy and persistent viral infection: Lack of association in a controlled study using a quantitative assay. Heart Lung Circ. 2012; 21(12): 787-93.
9. P ankuweit S, Ruppert V, Eckhardt H, et al. Pathophysiology and aetiological diagnosis of inflammatory myocardial diseases with a special focus on parvovirus B19. J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health. 2005; 52(7-8): 344-7.
10. Agüero J, Navarro J, Medina MC, et al. Clinical variables associated with the presence of inflammatory infiltrates in patients with dilated cardiomyopathy undergoing heart transplantation. Transplant Proc. 2008; 40(9): 3017-9.
11. Dec GW Jr, Palacios IF, Fallon JT, et al. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies. Clinical features, histologic correlates, and clinical outcome. N Engl J Med. 1985; 312(14): 885-90.
12. Frustaci A, Francone M, Petrosillo N, et al. High prevalence of myocarditis in patients with hypertensive heart disease and cardiac deterioration. Eur J Heart Fail. 2013; 15(3): 284-91.
13. Hufnagel G, Pankuweit S, Richter A, et al. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases (ESETCID). First epidemiological results. Herz. 2000; 25(3): 279-85.
14. Frustaci A, Verardo R, Caldarulo M, et al. Myocarditis in hypertrophic cardiomyopathy patients presenting acute clinical deterioration. Eur Heart J. 2007; 28(6): 733-40.
15. Juhasz Z, Tiszlavicz L, Kele B, et al. Sudden cardiac death from parvovirus B19 myocarditis in a young man with Brugada syndrome. J Forensic Leg Med. 2014; 25: 8-13.
16. P atil KG, Salagre SB, Itolikar SM. Left ventricular non-compaction with viral myocarditis: a rare presentation of a rarer disease. J Assoc Physicians India. 2014; 62(3):261-3.
17. Fontaine G. The multiple facets of right ventricular cardiomyopathies. Eur Heart J. 2011; 32(9): 1049-51.
18. Blagova OV, Nedostup AV, Sedov VP, et al. Noncompaction myocardium as a primary phenomenon or consequence of myocardial dysfunction: clinical masks of the syndrome. Kardiologiia. 2012; 52(11): 17-26. Russian (Благова О. В., Недоступ А. В., Седов В. П . и др. Некомпактный миокард как первичный феномен или следствие дисфункции миокарда: клинические маски синдрома. Кардиология. 2012; 52(11): 17-26).
19. Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J. 2009; 30(16): 1995-2002.
20. Frustaci A, Chimenti C, Calabrese F, et al. Immunosuppressive therapy for active lymphocytic myocarditis: virological and immunologic profile of responders versus nonresponders. Circulation. 2003; 107(6): 857-63.
21. Andreoletti L, Hober D, Decoene C, et al. Detection of enteroviral RNA by polymerase chain reaction in endomyocardial tissue of patients with chronic cardiac diseases. J Med Virol. 1996; 48(1): 53-9.
22. Kuethe F, Lindner J, Matschke K, et al. Prevalence of parvovirus B19 and human bocavirus DNA in the heart of patients with no evidence of dilated cardiomyopathy or myocarditis. Clin Infect Dis. 2009; 49(11): 1660-6.
23. Schenk T, Enders M, Pollak S, et al. High prevalence of human parvovirus B19 DNA in myocardial autopsy samples from subjects without myocarditis or dilative cardiomyopathy. J Clin Microbiol. 2009; 47(1): 106-10.
24. Tschöpe C, Bock CT, Kasner M, et al. High prevalence of cardiac parvovirus B19 infection in patients with isolated left ventricular diastolic dysfunction. Circulation. 2005; 111(7): 879-86.
25. Wang X, Zhang G, Liu F, et al. Prevalence of human parvovirus B19 DNA in cardiac tissues of patients with congenital heart diseases indicated by nested PCR and in situ hybridization. J Clin Virol. 2004; 31(1): 20-4.
26. Aziz KU, Patel N, Sadullah T, et al. Acute viral myocarditis: role of immunosuppression: a prospective randomised study. Cardiol Young. 2010; 20(5): 509-15.
27. Camargo PR, Okay TS, Yamamoto L, et al. Myocarditis in children and detection of viruses in myocardial tissue: Implications for immunosuppressive therapy. Int J Cardiol. 2011; 148(2): 204-8.
28. Baumgratz JF, Vila JH, Silva JP, et al. Cardiogenic shock due to cytomegalovirus myocarditis: successful clinical treatment. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010; 25(2):149-53.
29. M oreels M, Delforge ML, Renard M . Fulminant myocarditis with dramatic response to corticoids. Acta Cardiol. 2010; 65(1): 97-9.
30. Dennert R, Crijns HJ, Heymans S. Acute viral myocarditis. Eur Heart J. 2008; 29(17): 2073-82.
31. Andréoletti L, Lévêque N, Boulagnon C, et al. Viral causes of human myocarditis. Arch Cardiovasc Dis. 2009; 102(6-7): 559-6.
32. R afailidis PI, Mavros MN, Kapaskelis A, et al. Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients. J Clin Virol. 2010; 49(3): 151-7.
33. M orales JM, Kamar N, Rostaing L. Hepatitis C and renal disease: epidemiology, diagnosis, pathogenesis and therapy. Contrib Nephrol. 2012; 176: 10-23.
34. Azuma N, Hashimoto N, Yasumitsu A, et al. CMV infection presenting as a cavitary lung lesion in a patient with systemic lupus erythematosus receiving immunosuppressive therapy. Intern Med. 2009; 48(24): 2145-9.
35. Fragasso G, Sanvito F, Baratto F, et al. Cardiotoxicity after low-dose chloroquine antimalarial therapy. Heart Vessels. 2009; 24(5): 385-7.
