Цель. Оценить частоту потенциально неблагоприятных межлекарственных взаимодействий (ПНМЛВ) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и некардиальной патологией, а также определить роль мультиморбидности и фрагментации медицинской помощи в возникновении данных взаимодействий.Материал и методы. На базе данных амбулаторного регистра CHIP (Chuvashia Inappropriate Prescribing Study) проведен углубленный анализ фармакотерапии у 300 мультиморбидных кардиологических пациентов старше 50 лет, имеющих как минимум одно сопутствующее некардиологическое хроническое неинфекционное заболевание, при котором необходимо назначение лекарственных препаратов (ЛП). Медиана лекарственной нагрузки составила >9 ЛП на одного больного. В лечении пациентов принимали участие врачи 23 специальностей. При этом терапия одному пациенту могла быть назначена 1-5 специалистами одновременно (курация 1 врачом осуществлялась у 147 человек, в формате тандема — у 98, 3 врачами — у 39, а выраженная фрагментация с участием 4 и 5 специалистов зафиксирована у 12 и 4 больных, соответственно). Оценка независимого вклада количества заболеваний и лечащих врачей в накопление лекарственных ошибок проведена методами многофакторного статистического моделирования.Результаты. Установлено, что монодисциплинарный подход (ведение больного одним врачом) обладает наивысшей безопасностью: 32,0% пациентов полностью защищены от лекарственных конфликтов. По мере нарастания фрагментации медицинской помощи отмечается геометрический рост числа ошибок: привлечение 2-х специалистов снижает долю безопасного лечения до 19,4%, а участие ≥3 врачей сводит вероятность терапии без ПНМЛВ к критическому минимуму (7,3%; р<0,001). Выявлены критические уровни лекарственных рисков при определенных вариантах взаимодействия специалистов: в тандеме "терапевт+эндокринолог" ПНМЛВ регистрировались у 85,7% больных, при одновременном получении назначений от терапевта и ревматолога, а также в сочетании "кардиолог+терапевт+эндокринолог" межлекарственные конфликты зафиксированы у 100,0% пациентов от числа лиц, одновременно наблюдавшихся у данных специалистов. Результаты многофакторной регрессии подтвердили, что количество врачей является главным независимым фактором ПНМЛВ, опережая по силе влияния мультиморбидность в ~4 раза: каждый новый специалист увеличивает частоту возникновения (incidence rate ratio, IRR) ПНМЛВ почти в 1,5 раза (IRR=1,49; 95% доверительный интервал: 1,30-1,71; р<0,001), тогда как каждый дополнительный диагноз повышает интенсивность накопления ПНМЛВ лишь в 1,13 раза (IRR=1,13; 95% доверительный интервал: 1,06-1,21; р=0,001).Заключение. Фрагментация медицинской помощи является ведущим независимым фактором, ассоциированным с развитием полифармации и снижением безопасности фармакотерапии, существенно превосходящим вклад мультиморбидного фона. Междисциплинарные амбулаторные маршруты характеризуются критически низкой преемственностью. Для системного решения проблемы необходимы цифровизация листов лекарственных назначений (внедрение систем поддержки принятия врачебных решений) и возвращение участковому терапевту роли центрального координатора фармакотерапии мультиморбидного пациента.
1. World Health Organization. Global Patient Safety Action Plan 2021– 2030: Towards eliminating avoidable harm in health care. Geneva: World Health Organization; 2021. 86 p. ISBN: 978-92-4-003270-5.
2. Avery AJ, Ghaleb M, Barber N, et al. The prevalence and nature of prescribing and monitoring errors in English general practice: a retrospective case note review. Br J Gen Pract. 2013;63(613):e543-53. doi:10.3399/bjgp13X670679.
3. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37-43. doi:10.1016/S0140-6736(12)60240-2.
4. Schäfer L, Paulitsch M, Hanf M, et al. Polypharmacy in Older Patients with Multimorbidity: The Agreement Between Patient and General Practitioner-Reported Drugs Observed in a Pilot cRCT. Int J Environ Res Public Health. 2024;21(10):1389. doi:10.3390/ijerph21101389.
5. Nicholson K, Liu W, Fitzpatrick D, et al. Prevalence of multimorbidity and polypharmacy among adults and older adults: a systematic review. Lancet Healthy Longev. 2024;5(4):e287-96. doi:10.1016/S2666-7568(24)00007-2.
6. Tsang JY, Sperrin M, Blakeman T, et al. Defining, identifying and addressing problematic polypharmacy within multimorbidity in primary care: a scoping review. BMJ Open. 2024;14(5):e081698. doi:10.1136/bmjopen-2023-081698.
7. Akintayo-Usman NO. Fragmentation of care: a major challenge for older people living with multimorbidity. Geriatr Gerontol Aging. 2021;15:e0210030. doi:10.53886/gga.0210030.
8. Das IG, Bryan Ringel J, Rajan M, et al. Fragmented Ambulatory Care and Medication Count among Older Adults. Am J Med Qual. 2025;40(3):90-6. doi:10.1097/JMQ.0000000000000227.
9. Lancet Healthy Longevity. Communication and collaboration to reduce polypharmacy. Lancet Healthy Longev. 2025;6(10):100792. doi:10.1016/j.lanhl.2025.100792.
10. Марцевич С.Ю., Царегородцева В.В., Кутишенко Н.П. и др. Оценка самолечения в рамках регистра нерационального назначения лекарственных препаратов. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2025;21(1):54-60. doi:10.20996/1819-6446-2025-3160.
11. Марцевич С. Ю., Царегородцева В. В., Кутишенко Н. П. и др. Нерациональные лекарственные назначения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и некардиальной мультиморбидностью (данные амбулаторного регистра). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2026;22(1):45-51. doi:10.20996/1819-6446-2026-3300.
12. Марцевич С. Ю., Царегородцева В.В., Лукина Ю.В. и др. Потенциально нежелательные лекарственные взаимодействия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и некардиальной мультиморбидностью: данные регистра CHIP. Клиницист. 2026;20(2):18-32. doi:10.17650/1818-8338-2026-20-2-K781.
13. Ando T, Sasaki T, Abe Y, et al. Measurement of polydoctoring as a crucial component of fragmentation of care among patients with multimorbidity: Cross-sectional study in Japan. J Gen Fam Med. 2023;24(6):343-49. doi:10.1002/jgf2.651.
14. Ando T, Sasaki T, Abe Y, et al. Association of polydoctoring and mortality among persons over 85 years with multimorbidity: a prospective cohort study in Japan. BJGP Open. 2024;8(3): BJGPO.2024.0016. doi:10.3399/BJGPO.2024.0016.
15. Prior A, Vestergaard CH, Vedsted P, et al. Healthcare fragmentation, multimorbidity, potentially inappropriate medication, and mortality: a Danish nationwide cohort study. BMC Med. 2023;21(1):305. doi:10.1186/s12916-023-03021-3.
16. Kailasam M, Guo W, Hsann YM, et al. Prevalence of care fragmentation among outpatients attending specialist clinics in a regional hospital in Singapore: a cross-sectional study. BMJ Open. 2019;9(4):e022965. doi:10.1136/bmjopen-2018-022965.
17. Kern LM, Bynum JPW, Pincus HA. Care Fragmentation, Care Continuity, and Care Coordination-How They Differ and Why It Matters. JAMA Intern Med. 2024;184(3):236-37. doi:10.1001/jamainternmed.2023.7628.
18. You C, Zhao J, Fan T, et al. Navigating fragmented care: a qualitative study on multimorbidity management challenges in Beijing's tiered healthcare system. BMC Prim Care. 2025; 26(1):270. doi:10.1186/s12875-025-02967-y.
