Цель. Проведение комплексной сравнительной оценки эффективности трех схем длительной комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ), основанной на двух вариантах блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, или антагонистах рецепторов ангиотензина II – АРАII) или дигидропиридиновом блокаторе кальциевых каналов (БКК), обеспечивающих достижение целевого уровня артериального давления (АД), и разработать алгоритм дифференцированного назначения комбинированной АГТ у больных артериальной гипертонией (АГ), ассоциированной с сахарным диабетом (СД) типа 2. Материал и методы. В исследование были включены 71 пациент (56,8+6,5 лет) с АГ и СД типа 2 без клинически выраженной нефроангиопатии, полный курс терапии (30–32 нед) завершили 69 больных. Пациенты были рандомизированы в 3 группы методом “конвертов”. В гр.ИАПФ+БКК (n=22) пациенты получали периндоприл (5–10 мг/сут) в комбинации с индапамидом SR (1,5 мг/сут) и амлодипином (5–10 мг/сут); в гр.APAII+БКК (n=25) – валсартан (80–160 мг/сут), индапамид SR и амлодипин; в гр.БКК+БАБ (n=22) – амлодипин (5–10 мг/сут), индапамид SR и метопролола сукцинат (50–100 мг/сут), АГТ усиливалась ступенчато. Исходно и через 30–32 нед. лечения пациентам проводилось суточное мониторирование АД (СМАД), ультразвуковое сканирование и допплерография почечных артерий; определение показателей углеводного и липидного обмена, скорости суточной экскреции альбумина. Результаты. Целевые значения АД были достигнуты у подавляющего большинства больных во всех трех группах. При назначении двухкомпонентной АГТ достижение целевых значений АД было наиболее вероятным в случае использования комбинации блокатора РААС и индапамида SR, в сравнении с комбинацией БКК и индапамида SR, на фоне которой для адекватного контроля АД у большинства больных требовалось добавление третьего препарата. Показано, что основанная на комбинации БКК и бета-адреноблокатора (БАБ) АГТ способствует росту интраренальной резистивности и в меньшей степени корригирует ночную систолическую АГ в сравнении с лечением, основанным на комбинации блокатора РААС и БКК. Терапия, основанная на комбинации ИАПФ и БКК, в сравнении с сочетанным использованием АРАII и БКК, способствует улучшению гликемического контроля, более эффективной коррекции продолжительности ночной диастолической АГ и частоты сердечных сокращений в период сна, а также нормализации исходно повышенного внутрипочечного сосудистого сопротивления (ВПСС) на уровне сегментарных внутрипочечных артерий (ВПА). На основании полученных данных был разработан алгоритм дифференцированного назначения комбинированной АГТ у больных с сочетанием АГ и СД типа 2. Выводы. Длительная АГТ у больных СД, основанная на комбинации ИАПФ и БКК, имеет преимущества перед использованием АРАII в сочетании с БКК по влиянию на процессы метаболической и нейрогуморальной регуляции. Эти преимущества в наибольшей степени выражены у пациентов с недостаточным гликемическим контролем, у которых имеет место повышенный уровень индексов интраренальной резистивности. Лечение, базированное на комбинации БКК и БАБ, в недостаточной мере корригирует ночную систолическую АГ и не оказывает положительного влияния на ренальную гемодинамику.
1. National guidelines for the diagnosis and treatment of hypertension (fourth revision). Systemic Hypertension 2010; 3:5–26. Russian. (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (четвертый пересмотр). Системные
2. гипертензии 2010; 3:5–26).
3. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25:1105–87.
4. Dahlof B., Sever P. S., Poulter N. P. et al. ASCOT Investigators Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 336:895–906.
5. Williams B., Lacy P. S., Thom S. M. et al. The CAFE Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators. Differential Impact of Blood Pressure-Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation 2006; 113:466–71.
6. Mochizuki S., Dahlof B., Shimizu M. et al. Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open–label, blinded endpoint morbidity–mortality study. Lancet 2007; 369:1431–9.
7. Jamerson K. A., on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Avoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertension. American College of Cardiology Scientific Sessions. March 31, 2008. Chicago, IL.
8. Bertand M. E., Mourad J. – J., Fox K. et al. Impact of ACE-inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all cause mortality in hypertensive trials. Congress of the European Society of Cardiology. Oral presentation. August 28, 2011. Paris. URL: http://www.cardiotimes.com/2011/09/08/raas-inhibitors-and-mortality-in-hypertension/.
9. Elliott H. L., Meredith P. A. Preferential benefits of nifedipine GITS in systolic hypertension and in combination with RAS blockade: further analysis of the “ACTION” database in patients with angina. J Hum Hypert 2011; 25:63–70.
10. Haria M., Plosker G. L. Markham A. Felodipine/Metoprolol. A Review of the Fixed Dose Controlled Release Formulation in the management of essential hypertension. Drugs 2000; 59:141–57.
11. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165: 1410–9.
12. Bertrand M. E., Ferrari R., Remme W. J. et al. Clinical synergy of perindopril and calciumchannel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease. Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J 2010; 159:795–802.
13. Kobori H., Nangaku M., Navar G. et al. The intrarenal renin-angiotensin system: from physiology to the pathobiology of hypertension and kidney disease. Pharmacol Rev 2007; 59:251–87.
14. Radermacher J. J. Echo-doppler to predict the outcome for renal artery stenosis. Nephrologie 2002; 15 (suppl. 6): 69–76.
15. Okura T., Kurata M., Irita J., et al. Renal resistive index is a marker of future renal dysfunction in patients with essential hypertension. J Nephrol 2010; 23 (2):175–80.
16. Koshelskaya O. A. The clinical significance of the structural and functional changes of the heart and blood vessels in the association of diabetes with hypertension and atherosclerosis. Modern approaches to drug correction: the dissertation for the degree of Doctor of Medicine. Tomsk 2005: 496. Russian. (Кошельская О. А. Клиническое значение структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при ассоциации сахарного диабета с артериальной гипертонией и атеросклерозом. Современные подходы к медикаментозной коррекции: дис. … д-ра мед. наук. Томск 2005: 496 с.).
