Возможность воспалительного поражения сердца (как мио-, так и эндокарда) спустя месяцы после новой коронавирусной инфекции (COVID-19) практически не изучена, тем более не разработаны подходы к лечению миокардита в сочетании с различными формами эндокардита.Цель. Изучить частоту и механизмы коронавируса (SARS-Cov-2)-ассоциированного поражения эндокарда у больных с морфологически верифицированным постковидным миокардитом, разработать подходы к комплексной терапии.Материал и методы. В исследование включены 18 больных с тяжелым морфологически верифицированным постковидным миокардитом (9 мужчин, 51,1±9,4 лет, от 35 до 66 лет). Исключались больные с верифицированным миокардитом/инфарктом миокарда в анамнезе, ревматическими пороками сердца и системными иммунными заболеваниями. Средний срок после COVID-19 составил 6,5 [3,5; 10] мес. Диагноз миокардита подтвержден с помощью эндомиокардиальной биопсии (включая иммуногистохимическое исследование с антителами к CD3, CD20, CD45, CD68, к антигенам SARS-Cov-2; полимеразной цепной реакции на РНК SARS-Cov-2, ДНК кардиотропных вирусов). Уровень антикардиальных антител в крови определяли методом непрямой иммунофлюоресценции, проводили эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию (n=8), мультиспиральную томографию сердца (n=1), коронарографию (n=14).Результаты. По данным биопсии выявлены активный (n=12) и пограничный (n=3) лимфоцитарный миокардит, эозинофильный (n=2) и гигантоклеточный (n=1) миокардит. У 4 больных диагностирован небактериальный тромбоэндокардит (НБТЭ) с париетальным и внутрисосудистым тромбозом, у одного – инфекционный эндокардит (ИЭ) двустворчатого аортального клапана. Персистенция SARS-Cov-2 в миокарде выявлена в 72% случаев (у 3 больных с НБТЭ, 1 с ИЭ и 9 без эндокардита). Титры антикардиальных антител повышены в 3-4 раза у 94% больных. Пациентов с эндокардитом отличали бóльшие размеры камер сердца, более низкая фракция выброса (27,5±6,6% vs 36,0±13,4%), более выраженная легочная гипертензия и регургитация на клапанах. Внутрижелудочкового тромбоза по данным эхокардиографии/магнитно-резонансной томографии и кардиоэмболий не отмечено. Лечение у всех больных включало метилпреднизолон в средней дозе 24 мг/сут., у 10 из них результат отслежен в срок не ˂3 мес.: фракция выброса составила 46,0±12,7% у больных с эндокардитом и 44,3±7,3% без него.Заключение. Эндокардит у больных с постковидным миокардитом выявлен в 28% (один случай ИЭ и 4 НБТЭ). Основными механизмами постковидного миокардита и НБТЭ являются длительная (до 18 мес.) персистенция SARS-Cov-2 в миокарде и развитие аутоиммунной реакции. Эндокардит диагностирован у более тяжелых больных, в т.ч. с гигантоклеточным и эозинофильным миокардитом. Требует дальнейшего изучения эффективность стероидной терапии в сочетании с антикоагулянтами у больных с НБТЭ, при развитии ИЭ стероиды также могут рассматриваться как препараты выбора в лечении миокардита (в сочетании с антибиотиками и иммуноглобулином).
1. Коган Е.А., Куклева А.Д., Березовский Ю.С. и др. Клинико-морфологическая характеристика SARS-CoV-2-ассоциированного миокардита, подтвержденного наличием РНК и белков вируса в ткани миокарда. Архив патологии, 2021;83(4):5-13. doi:10.17116/patol2021830415.
2. Van Linthout S, Klingel K, Tschöpe C. SARS-CoV-2-related myocarditis-like syndromes Shakespeare’s question: what’s in a name? Eur J Heart Fail. 2020;22(6):922-5. doi:10.1002/ejhf.1899.
3. Благова О.В., Коган Е.А., Лутохина Ю.А. и др. Постковидный миоэндокардит подострого и хронического течения: клинические формы, роль персистенции коронавируса и аутоиммунных механизмов. Кардиология. 2021;61(6):11-27. doi:10.18087/cardio.2021.6.n1659.
4. Pietsch H, Escher F, Aleshcheva G, et al. Proof of SARS-CoV-2 genomes in endomyocardial biopsy with latency after acute infection. Int J Infect Dis. 2021;102:70-2. doi:10.1016/j.ijid.2020.10.012.
5. Choudhury I, Han H, Manthani K, et al. COVID-19 as a Possible Cause of Functional Exhaustion of CD4 and CD8 T-cells and Persistent Cause of Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus Bacteremia. Cureus. 2020;12(7):e9000. doi:10.7759/cureus.9000.
6. Toth E, Dancy L, Amin-Youssef G, et al. Collateral implications of the COVID-19 pandemic: belated presentation of infective endocarditis in a young patient. Eur Heart J. 2020;41(45):4365. doi:10.1093/eurheartj/ehaa633.
7. Alizadehasl A, Salehi P, Roudbari S, Peighambari MM. Infectious endocarditis of the prosthetic mitral valve after COVID-19 infection. Eur Heart J. 2020;41(48):4604. doi:10.1093/eurheartj/ehaa852.
8. Escher F, Pietsch H, Aleshcheva G, et al. Detection of viral SARS-CoV-2 genomes and histopathological changes in endomyocardial biopsies. ESC Heart Fail. 2020;7(5):2440-7. doi:10.1002/ehf2.12805.
9. Doykov I, Hällqvist J, Gilmour KC, et al. ‘The long tail of Covid-19’ — The detection of a prolonged inflammatory response after a SARS-CoV-2 infection in asymptomatic and mildly affected patients. F1000Res. 2020;9:1349. doi:10.12688/f1000research.27287.2.
10. Maestre-Muñiz MM, Arias Á, Mata-Vázquez E, et al. Long-Term Outcomes of Patients with Coronavirus Disease 2019 at One Year after Hospital Discharge. J Clin Med. 2021;10(13):2945. doi:10.3390/jcm10132945.
11. Burch GE, Tsui CY. Evolution of Coxsackie viral valvular and mural endocarditis in mice. Br J Exp Pathol. 1971;52(4):360-4.
12. Stear TJ, Shersher D, Kim GJ, Smego DR. Valvular Cytomegalovirus Endocarditis. Ann Thorac Surg. 2016;102(2):e105-7. doi:10.1016/j.athoracsur.2016.01.074.
13. Havers-Borgersen E, Fosbøl EL, Butt JH, et al. Incidence of infective endocarditis during the coronavirus disease 2019 pandemic: A nationwide study. Int J Cardiol Heart Vasc. 2020;31:100675. doi:10.1016/j.ijcha.2020.100675.
14. Таранова M.B., Белокриницкая O.A., Козловская Л.В., Мухин H.A. "Маски" подострого инфекционного эндокардита. Терапевтический архив. 1999;(1):47-50.
15. Balata D, Mellergård J, Ekqvist D, et al. Non-Bacterial Thrombotic Endocarditis: A Presentation of COVID-19. Eur J Case Rep Intern Med. 2020;7(8):001811. doi:10.12890/2020_001811.
16. Демин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты. М., 1978.
17. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. М. СТАР`Ко, 1997, 94 с.
18. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2013. 368 с.
