Двойная антиагрегантная терапия, включающая клопидогрел и аспирин, у существенной доли пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС) характеризуется высоким уровнем реактивности тромбоцитов, ассоциирующимся с увеличением частоты сердечно-сосудистых событий. Возможно, это сделает целесообразным назначение новых антитромбоцитарных препаратов, в частности, комбинации тикагрелора с аспирином.Цель. Оценить эффективность затрат на тестирование реактивности тромбоцитов с помощью метода VerifyNow P2Y12 у пациентов после ОКС.Материал и методы. Анализ осуществляли для пациентов в возрасте 55 лет после ОКС с помощью моделирования на основе результатов исследования PLATO с учетом российских эпидемиологических данных. Временной горизонт моделирования – 5 лет. Предполагали, что в течение 1 года пациенты получали терапию или дженерическими препаратами клопидогрела, или тикагрелором, или же перед началом поддерживающей терапии проводили тестирование с помощью метода VerifyNow P2Y12, после чего пациенты с показателем реактивности тромбоцитов >230 (PRU-platelet reactivity units) через 24-48 часа после ОКС получали тикагрелор, а остальные – дженерический клопидогрел. Предполагали, что через 1 год пациенты прекратят терапию клопидогрелом и тикагрелором, и в дальнейшем дополнительный терапевтический эффект от их применения будет отсутствовать. Затраты на антитромбоцитарные препараты в базовом варианте соответствовали средневзвешенной цене госзакупок за 2013 г. в РФ. Затраты на терапию осложнений соответствовали тарифам обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу на 2014 г. Затраты и продолжительность жизни дисконтировали на 3,5% в год.Результаты. В расчете на 1000 пациентов анализ реактивности тромбоцитов и назначение по его результатам комбинации клопидогрел+аспирин или тикагрелор+аспирин может предотвратить 5 случаев инфаркта миокарда и 6 летальных исходов дополнительно по сравнению с назначением всем пациентам комбинации клопидогрел+аспирин. Затраты на 1 дополнительный год жизни по сравнению с комбинацией клопидогрел+аспирин – 376,5 и 373,2 тыс. руб., соответственно, затраты на 1 дополнительный год жизни с учетом качества (Quality Adjusted Life Year, QALY) – 433,8 и 509,8 тыс. руб., соответственно. Общая прогнозируемая величина затрат в расчете на 1 пациента с ОКС при использовании теста на 32% ниже, чем при рутинном назначении всем пациентам тикагрелора.Заключение. Оценка реактивности тромбоцитов с помощью метода VerifyNow P2Y12 у пациентов с ОКС и модификация с учетом полученных результатов антитромботической терапии может рассматриваться в качестве экономически эффективного вмешательства, позволяющего снизить затраты на лечение по сравнению с рутинным назначением новых антитромботических препаратов.
1. National guidelines on the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2007; 6 (8) suppl 1: 1-28. Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (8) Приложение 1: 1-28).
2. National guidelines for the treatment of acute coronary syndromes without ST-segment elevation. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2006; 8 (5) suppl 1: 1-34. Russian (Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 8 (5) Приложение 1: 1-34).
3. Aradi D., Komosi A., Vorobcsuk A., et al. Prognostic significance of high on-clopidogrel platelet reactivity after percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010; 160:543-51.
4. Brar S., ten Berg J., Marcucci R., et al. Impact of platelet reactivity on clinical outcomes after percutaneous coronary intervention: a collaborative meta-analysis of individual participant data. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1945-54.
5. Combescure С., Fontana P., Mallouk N., et al. Clinical implications of clopidogrel non-response in cardiovascular patients: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010; 8(5): 923-33.
6. Reny J.-L., Fontana P., Hochholzer W., et al. Vascular risk levels affect the predictive value of platelet reactivity for the occurrence of major adverse cardiovascular events in patients on clopidogrel: Systematic review and collaborative meta-analysis of individual patient data. Circulation 2014; 130: A19827.
7. Gurbel P., Bliden K., Butler K., et al. Response to ticagrelor in clopidogrel nonresponders and responders and effect of switching therapies: The RESPOND Study. Circulation 2010; 121: 1188-99.
8. Wallentin L., Becker R., Budaj A. et al. for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.
9. Storey R., Becker R., Harrington R., et al. Characterization of dyspnoea in PLATO study patients treated with ticagrelor or clopidogrel and its association with clinical outcomes. Eur Heart J 2011; 32: 2945-53.
10. Bonello L., Tantry U., Marcucci R., et al. Consensus and future directions on the definition of high ontreatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 919-33.
11. Fileti L., Campo G., Valgimigli M. Latest clinical data on testing for high on-treatment platelet reactivity. Rev Cardiovasc Med 2011; 12: S14-S22.
12. Campo G., Parrinello G., Ferraresi P., et al. Prospective evaluation of on-clopidogrel platelet reactivity over time in patients treated with percutaneous coronary intervention relationship with gene polymorphisms and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2474-83.
13. Marcucci R., Gori A.M., Paniccia R., et al. Cardiovascular death and nonfatal myocardial infarction in acute coronary syndrome patients receiving coronary stenting are predicted by residual platelet reactivity to ADP detected by a point-of-care assay: a 12-month follow-up. Circulation 2009; 119: 237-42.
14. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R., et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.
15. Crespin D.J., Federspiel J.J., Biddle A.K, et al. Ticagrelor versus genotype-driven antiplatelet therapy for secondary prevention after acute coronary syndrome: a cost-effectiveness analysis. Value Health 2011;14: 483-91.
16. Greenhalgh J., Bagust A., Boland A., et al. Ticagrelor for the treatment of acute coronary syndromes: A single technology appraisal. Liverpool: LRiG, University of Liverpool; 2011.
17. Life tables for WHO Member States. Russian Federation. 2012. Available at: http://www.who.int/healthinfo/paper09.pdf. Retrieved 08/12/2015.
18. Rudakova AV, Parfenov VA. Pharmacoeconomic aspects of prevention of stroke and systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation: the use of apixaban compared with warfarin and acetylsalicylic acid. Ration Pharmacother Cardiol 2014; 10 (3): 275-82. Russian (Рудакова А.В., Парфенов В.А. Фармакоэкономические аспекты профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий: применение апиксабана по сравнению с варфарином и ацетилсалициловой кислотой. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014; 10 (3): 275-82).
19. Secrieru EM, Moravian SV, Zakharova AB. Some features of formation of a hundred-hospital morbidity statistics according to federal reports. Social Aspects of Health of the Population in 2009; (3). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/130/30/lang,ru/. Retrieved 08/12/2015. Russian (Секриеру Е.М., Моравская С.В., Захарова А.Б. Некоторые особенности формирования статистики госпитальной заболеваемости по данным федеральной отчетности. Социальные Аспекты Здоровья Населения 2009; (3). Доступно на: http://vestnik.mednet.ru/content/view/130/30/lang,ru/. Проверено 12.08.2015).
20. Applications to the General Agreement on Tariffs tariff for medical care (medical services) and the terms of payment for medical care provided in the framework of the existing Territorial program of compulsory health insurance for citizens of the Russian Federation in St. Petersburg in 2014. Available at: http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=338. Retrieved 08/12/2015. Russian (Приложения к Генеральному тарифному соглашению по тарифам на медицинскую помощь (медицинские услуги) и условиям оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Санкт-Петербурге на 2014 г. Доступно на: http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=338. Проверено 12.08.2015).
21. Tengs T.O., Lin T.H. A meta-analysis of quality-of-life estimates for stroke. Pharmacoeconomics 2003; 21: 191-200.
22. Coleman C., Limone B. Cost-effectiveness of universal and platelet reactivity assay-driven antiplatelet therapy in acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2013;112(3):355-62.
23. World Health Organization. Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2001.
24. Collet J.-P., Cayla G., Elhabad S. et al. for the ARCTIC Investigators. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med 2012; 367: 2100-9.
25. Moiseev SV. The evolution of antiplatelet therapy: yesterday, today and tomorrow. Klinicheskaya Farmakologiya i Terapiya 2013; 22 (3): 12-9. Russian (Моисеев С.В. Эволюция антитромбоцитарной терапии: вчера, сегодня и завтра. Клиническая Фармакология и Терапия 2013; 22 (3): 12-9).
