Статья
Феномен no-reflow: современные возможности лечения и профилактики
Феномен no-reflow остаётся серьёзным препятствием в лечении инфаркта миокарда, несмотря на прогресс в реперфузионной терапии, включая широкое применение первичного чрескожного коронарного вмешательства. Это явление, характеризующееся недостаточной микроциркуляцией после восстановления коронарного кровотока, значительно ухудшает клинические исходы, повышая риск сердечной недостаточности и смерти. С развитием методов диагностики, таких как магнитно-резонансная томография и динамическая сцинтиграфия миокарда, стала возможной более точная оценка микроциркуляторных изменений, позволяющая лучше понять механизмы no-reflow и целенаправленно подойти к его профилактике. Профилактические стратегии включают использование пролонгированного баллонирования стента, антитромботических препаратов (ингибиторов IIb/IIIa и внутрикоронарного тромболизиса), а также никорандила, который благодаря своим вазодилатирующим и цитопротективным свойствам демонстрирует обнадеживающие результаты в улучшении ангиографических и суррогатных маркеров реперфузии. Лечение уже развившегося no-reflow остаётся сложной задачей, так как текущие методы улучшают лишь суррогатные маркеры (TIMI и сегмент ST) без влияния на долгосрочные клинические исходы. Приоритетными средствами для лечения рефрактерного no-reflow являются никорандил и эпинефрин, особенно второй, который благодаря мощному коронаролитическому действию показал хорошие результаты в виде улучшения коронарного кровотока и снижения объёма микроваскулярной обструкции. Перспективные направления исследований включают использование моноклональных антител, способных избирательно блокировать ключевые воспалительные пути, а также гипероксемическую реперфузию. Однако требуется проведение дополнительных клинических исследований для подтверждения эффективности и безопасности данных подходов. Таким образом, поиск оптимальных терапевтических решений для управления no-reflow является важной задачей, требующей дальнейшего изучения для улучшения исходов у пациентов с инфарктом миокарда.
1. Бессонов И. С., Сапожников С. С., Шадрин А. А. и др. Влияние времени "дверь–баллон" на результаты лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST в зависимости от длительности догоспитальной задержки. Кардиология. 2023;63(6):28-36. DOI: 10.18087/cardio.2023.6.n2245.
2. Ma M, Diao K, Yang Z, et al. Clinical associations of microvascular obstruction and intramyocardial hemorrhage on cardiovascular magnetic resonance in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI): An observational cohort study. Medicine (Baltimore). 2018;97(30):e11617. DOI: 10.1097/MD.0000000000011617.
3. De Waha S, Patel MR, Granger CB, et al. Relationship between microvascular obstruction and adverse events following primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: an individual patient data pooled analysis from seven randomized trials. Eur Heart J. 2017;38(47):3502-10. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx414.
4. Рябов В. В., Попов С. В., Вышлов Е. В. и др. Реперфузионное повреждение сердца. Роль микроваскулярной обструкции. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2023;38(2):14-22. DOI: 10.29001/2073-8552-2023-39-2-14-22.
5. TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. N Engl J Med. 1985;312(14):932-6. DOI: 10.1056/NEJM198504043121437.
6. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: а quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation. 1996;93(5):879-88. DOI: 10.1161/01.cir.93.5.879.
7. Van ’t Hof AW, Liem A, Suryapranata H, et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: Myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation. 1998;97(23):2302-6. DOI: 10.1161/01.cir.97.23.2302.
8. Beijnink CWH, van der Hoeven NW, Konijnenberg LSF, et al. Cardiac MRI to Visualize Myocardial Damage after ST-Segment Elevation Myocardial Infarction : A Review of Its Histologic Validation. Radiology. 2021;301(1):4-18. DOI:10.1148/radiol.2021204265.
9. Kranenburg MV, Magro M, Thiele H, et al. Prognostic value of microvascular obstruction and infarct size, as measured by CMR in STEMI patients. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(9):930-9. DOI: 10.1016/j.jcmg.2014.05.010.
10. Kloner RA. The importance of no-reflow/microvascular obstruction in the STEMI patient. Eur Heart J. 2017;38(47):3511-3. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx288.
11. Reinstadler SJ, Stiermaier Т, Reindl М, et al. Intramyocardial haemorrhage and prognosis after ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(2):138-46. DOI: 10.1093/ehjci/jey101.
12. Bouleti C, Mewton N, Germain S. The no-reflow phenomenon: State of the art. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108(12):661-74. DOI: 10.1016/j.acvd.2015.09.006.
13. Limbruno U, De Carlo M, Pistolesi S. et al. Distal embolization during primary angioplasty: histopathologic features and predictability. Am Heart J. 2005; 150(1):102-8. DOI: 10.1016/j.ahj.2005.01.016.
14. Рябов В. В., Самойлова Ю. О., Гомбожапова А. Э. и др. Применение метода тромбоаспирации у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: обзор литературы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3577. DOI: 10.15829/1728-8800-2023-3577.
15. d’Entremont MA, Alazzoni A, Dzavik V, et al. No-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction: an angiographic core laboratory analysis of the TOTAL Trial. EuroIntervention. 2023;19(5):e394-401. DOI: 10.4244/EIJ-D-23-00112.
16. Hibi K, Kozuma K, Maejima N, et al.; VAMPIRE 3 Investigators. Long-Term Clinical Outcomes After Filter Protection During Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Attenuated Plaque — 1-Year Follow up of the VAMPIRE 3 (Vacuum Aspiration Thrombus Reemoval 3) Trial. Circ J. 2020;85(1):44-9. DOI:10.1253/circj.CJ-20-0449.
17. Ma M, Wang L, Diao KY, et al. A randomized controlled clinical trial of prolonged balloon inflation during stent deployment strategy in primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: a pilot study. BMC Cardiovasc Disord. 2022;22(1):30. DOI: 10.1186/s12872-022-02477-0.
18. Kaddoura R, Mohamed Ibrahim MI, Al-Badriyeh D, et al. Intracoronary pharmacological therapy versus aspiration thrombectomy in STEMI (IPAT-STEMI) : A systematic review and meta-analysis of randomized trials. PLoS One. 2022;17(5):e0263270. DOI: 10.1371/journal.pone.0263270.
19. Alexiou S, Patoulias D, Theodoropoulos KC, et al. Intracoronary Thrombolysis in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: an Updated Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Cardiovasc Drugs Ther. 2024;38(2):335-46. DOI: 10.1007/s10557-022-07402-3.
20. Geum MJ, Yu YM, Jeon J, et al. Intracoronary antithrombotic therapy during primary percutaneous coronary intervention in patients with STEMI : A systematic review and network meta-analysis. Thromb Res. 2024;233:127-34. DOI: 10.1016/j.thromres.2023.11.022.
21. Yu S, Jia H, Ding S, et al. Efficacy and safety of intracoronary pro-urokinase combined with low-pressure balloon pre-dilatation during percutaneous coronary intervention in patients with anterior ST-segment elevation myocardial infarction. J Cardiothorac Surg. 2024;19(1):180. DOI: 10.1186/s13019-024-02699-7.
22. Hamza M, Elgendy IY. Intracoronary eptifibatide with vasodilators to prevent no-reflow in diabetic STEMI with high thrombus burden. A randomized trial. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022;75(9):727-33. DOI: 10.1016/j.rec.2021.10.012.
23. Rgeeb AN, Alsalkh HA, Radhi AK, et al. Effect of Intravenous Abciximab on Coronary Flow Improvement After Re-vascularization in Primary Coronary Intervention and Short Term Impact. Med Arch. 2020;74(4):265-9. DOI: 10.5455/medarh.2020.74.265-269.
24. Бессонов И. С., Шадрин А. А., Сапожников С. С. и др. Превентивное использование ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов при проведении чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и высоким риском развития феномена микроваскулярной обструкции. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2023;38(2):122-31. DOI: 10.29001/2073-8552-2023-38-2-122-131.
25. Sadeghian M, Mousavi SH, Aamaraee Z, Shafiee A. Administration of intracoronary adenosine before stenting for the prevention of no-reflow in patients with ST-elevation myocardial infarction. Scand Cardiovasc J. 2022;56(1):23-7. DOI: 10.1080/14017431.2022.2035807.
26. Niu X, Zhang J, Bai M, et al. Effect of intracoronary agents on the no-reflow phenomenon during primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction: a network meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2018;18(1):3. DOI: 10.1186/s12872-017-0722-z.
27. Nazir SA, Khan JN, Mahmoud IZ, et al. The REFLO-STEMI (REperfusion Facilitated by LOcal adjunctive therapy in ST-Elevation Myocardial Infarction) trial: a randomised controlled trial comparing intracoronary administration of adenosine or sodium nitroprusside with control for attenuation of microvascular obstruction during primary percutaneous coronary intervention. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2016.
28. Su Q, Nyi TS, Li L. Adenosine and verapamil for no-reflow during primary percutaneous coronary intervention in people with acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(5):CD009503. DOI: 10.1002/14651858.CD009503.pub3.
29. Qian G, Zhang Y, Dong W, et al. Effects of Nicorandil Administration on Infarct Size in Patients With ST-Segment- Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: The CHANGE Trial. J Am Heart Assoc. 2022;11(18):e026232. DOI: 10.1161/JAHA.122.026232.
30. Sinha SK, Kumar P, Sharma AK et al. Perforated balloon technique mediated intracoronary delivery of nicorandil to treat coronary no-reflow phenomenon: a novel pharmacological solution to precarious situation. Am J Cardiovasc Dis. 2021;11(5):544-54.
31. Wang L, Cheng Z, Gu Y, Peng D. Short- Term Effects of Verapamil and Diltiazem in the Treatment of No Reflow Phenomenon: A Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials. Biomed Res Int. 2015;2015:382086. DOI: 10.1155/2015/382086.
32. Фролов А. А., Починка И. Г., Фролов И. А. и др. Синдром коронарной микрососудистой обструкции при чрескожных коронарных вмешательствах у пациентов с инфарктом миокарда: комплексный подход к профилактике и лечению. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2024;28(3):64-77. DOI: 10.21688/1681-3472-2024-3-64-77.
33. Kikuchi Y, Takahashi J, Hao K, et al. Usefulness of intracoronary administration of fasudil, a selective Rho-kinase inhibitor, for PCI-related refractory myocardial ischemia. Int J Cardiol. 2019;297:8-13. DOI: 10.1016/j.ijcard.2019.09.057.
34. Chen Y, Wang M, Yang Y, et al. Efficacy and Safety of Alprostadil in Microcirculatory Disturbances During Emergency PCI: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Cardiovasc Drugs. 2024;24(4):547-56. DOI: 10.1007/s40256-024-00655-3.
35. Khan KA, Qamar N, Saghir T, et al. Comparison of Intracoronary Epinephrine and Adenosine for No- Reflow in Normotensive Patients With Acute Coronary Syndrome (COAR Trial). Circ Cardiovasc Interv. 2022;15(2):e011408. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011408.
36. Darwish A, Frere AF, Abdelsamie M, et al. Intracoronary epinephrine versus adenosine in the management of refractory no-reflow phenomenon: a single-center retrospective cohort study. Ann Saudi Med. 2022;42(2):75-82. DOI: 10.5144/0256-4947.2022.75.
37. Вышлов Е. В., Диль С. В., Баев А. Е. и др. Интракоронарное введение эпинефрина при рефрактерном феномене No-reflow у пациентов с острым инфарктом миокарда. Кардиология. 2024;64(6):34-42. DOI: 10.18087/cardio.2024.6.n2493.
38. Navarese EP, Frediani L, Kandzari DE, et al. Efficacy and safety of intracoronary epinephrine versus conventional treatments alone in STEMI patients with refractory coronary no-reflow during primary PCI: The RESTORE observational study. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97(4):602-11. DOI: 10.1002/ccd.29113.
39. Диль С. В., Вышлов Е. В., Рябов В. В. Интракоронарное введение эпинефрина и верапамила при рефрактерном феномене no-reflow у пациентов с острым инфарктом миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(1):2936. DOI:10.15829/1728-8800-2022-2936.
40. Ryabov V, Dil S, Vyshlov E, et al. Efficiency and Safety of Intracoronary Epinephrine Administration in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction With Refractory Coronary No-Reflow. Am J Cardiol. 2024;226:118-27. DOI:10.1016/j.amjcard.2024.07.011.
41. Ryabov VV, Vyshlov EV, Maslov LN, et al. The Role of Microvascular Obstruction and Intra-Myocardial Hemorrhage in Reperfusion Cardiac Injury. Analysis of Clinical Data. Rev Cardiovasc Med. 2024;25(3):105. DOI: 10.31083/j.rcm2503105.
42. Ryabov VV., Vyshlov EV. Therapeutic hypothermia in acute myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(7):5412 (In Russ.) [Рябов В. В., Вышлов Е. В. Терапевтическая гипотермия при остром инфаркте миокарда. Российский кардиологический журнал. 2023;28(7):5412]. DOI: 10.15829/1560-4071-2023-5412.
43. Keeble TR, Karamasis GV, Noc M, et al. Effect of intravascular cooling on microvascular obstruction (MVO) in conscious patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary PCI: results from the COOL AMI EU pilot study. Cardiovasc. Revasc. Med. 2019;20(9):799-804. DOI: 10.1016/j.carrev.2018.09.014.
44. David SW, Khan ZA, Patel NC, et al. Evaluation of intracoronary hyperoxemic oxygen therapy in acute anterior myocardial infarction: The IC-HOT study. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(5):882-90. DOI: 10.1002/ccd.27905.
45. Qiao J, Pan L, Zhang B, et al. Deferred Versus Immediate Stenting in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction : A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(3):e004838. DOI: 10.1161/JAHA.116.004838.
46. Cassese S, Belle L, Ndrepepa G, et al. Deferred vs Immediate Stenting in Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Collaborative Meta-analysis of Randomized Trials With Cardiac Magnetic Resonance Imaging Data. Can J Cardiol. 2018;34(12):1573-80. DOI: 10.1016/j.cjca.2018.07.480.
47. Вышлов Е. В., Крылов А. Л., Сыркина А. Г. и др. Двухэтапная реваскуляризация у пациентов с острым инфарктом миокарда и массивным тромбозом коронарной артерии. Кардиология. 2019;59(2):5-9. DOI: 10.18087/cardio.2019.2.10224.
48. Nepper-Christensen L, Kelbæk H, Ahtarovski KA, et al. Angiographic outcome in patients treated with deferred stenting after ST-segment elevation myocardial infarction- results from DANAMI-3-DEFER. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022;11(10):742-8. DOI: 10.1093/ehjacc/zuac098.
49. Janaszak-Jasiecka A, Płoska А, Wierońska JM, et al. Endothelial dysfunction due to eNOS uncoupling: molecular mechanisms as potential therapeutic targets. Cell Mol Biol Lett. 2023;28(1):21. DOI: 10.1186/s11658-023-00423-2.
50. Hosseini SH, Talasaz AH, Alidoosti M, et al. Preprocedural Colchicine in Patients With Acute ST-elevation Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Randomized Controlled Trial (PodCAST-PCI). J Cardiovasc Pharmacol. 2022;80(4):592-9. DOI: 10.1097/FJC.0000000000001317.