Цель. Оценка частоты кровотечений, частоты развития тромбоэмболических осложнений и смертности от всех причин у больных с клапанными пороками сердца и ишемической болезнью сердца (ИБС) после хирургического лечения на фоне различных режимов приема антитромботической терапии в течение 1 года после операции.Материал и методы. В исследование был включен 271 больной с клапанными пороками сердца и ИБС, перенесший операцию протезирования клапанов сердца и реваскуляризацию миокарда за период с 2009 по 2018 г. Однако в течение периода наблюдения (12 мес) связь с 12 пациентами была потеряна, в связи с чем данные пациенты исключены из исследования. В дальнейший анализ было включено 259 больных. Коронарное шунтирование (КШ) в сочетании с вмешательством на клапанном аппарате проводилось 217 (83,8 %) пациентам, 42 (16,2 %) пациентам выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Мужчин было 197 (72,7 %), медиана возраста составила 64,0 [58,0; 67,5] года. Пациенты были разделены на 2 группы: 1‑я группа – 113 больных, получавших в послеоперационном периоде двухкомпонентную антитромботическую терапию – ДАТ (ацетилсалициловая кислота – АСК / клопидогрел + антагонист витамина К – АВК); 2‑я группа – 146 больных, получавших в послеоперационном периоде трехкомпонентную антитромботическую терапию – ТАТ (АСК + клопидогрел + АВК). Продолжительность наблюдения составила 12 мес после операции. В связи с выявленными статистически значимыми различиями основных клинико-анамнестических данных между группами нами была выполнена корректировка данных методом псевдорандомизации (Propensity Score Matching – PSM). В результате в каждую группу были отобраны по 109 пациентов.Результаты. Частота неблагоприятных геморрагических исходов в группе пациентов, получавших ТАТ, была статистически значимо выше, чем у пациентов, получавших ДАТ. Малые кровотечения возникли в 19 (17,4 %) против 8 (7,3 %) случаев, небольшие клинически значимые кровотечения – в 16 (14,7 %) против 6 (5,5 %), а общее число кровотечений составило 35 (32,1 %) против 14 (12,8 %; p=0,02, p=0,02 и р=0,001 соответственно). При сравнении частоты больших кровотечений статистически значимых различий между группами не выявлено (p=1,000). Частота развития любых кровотечений в течение периода наблюдения оказалась равной 32,1 % у пациентов, получавших ТАТ (n=109), и 12,8 % в группе пациентов, получавших ДАТ (n=109; p=0,005). Частота отсутствия кровотечений в течение 1 года после операции в группе ДАТ составила 87 %, в группе ТАТ – 67 % (p=0,005). Частота развития вторичных конечных точек, включающих ишемический инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз протеза клапана и смерть, была статистически незначимой.Заключение. Применение ДАТ по сравнению с ТАТ в группе пациентов после протезирования клапанов сердца и реваскуляризации миокарда статистически значимо снижает частоту развития любых кровотечений, в отсутствие значимых различий по частоте возникновения тромбоэмболических осложнений и смертности.
1. Nutescu EA, Bathija S, Sharp LK, Gerber BS, Schumock GT, Fitzgibbon ML. Anticoagulation Patient Self-Monitoring in the United States: Considerations for Clinical Practice Adoption. Pharmacotherapy. 2011;31(12):1161–74. DOI: 10.1592/phco.31.12.1161
2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2017;38(36):2739–91. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391
3. Lip G, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen KJ, Cuisset T et al. Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Presenting with Acute Coronary Syndrome and/or Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Stenting. Thrombosis and Haemostasis. 2010;103(1):13–28. DOI: 10.1160/TH09-08-0580
4. Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, Fog-Petersen ML, Raunsø J, Gadsbøll N et al. Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Atrial Fibrillation. Archives of Internal Medicine. 2010;170(16):1433–41. DOI: 10.1001/archinternmed.2010.271
5. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet J-P, Costa F, Jeppsson A et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2018;39(3):213–60. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419
6. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, Khder Y, Roberts J, Siegbahn A et al. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. European Heart Journal. 2011;32(22):2781–9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr113
7. Lopes RD, Al-Khatib SM, Wallentin L, Yang H, Ansell J, Bahit MC et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomised controlled trial. The Lancet. 2012;380(9855):1749–58. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60986-6
8. Barnes GD, Gu X, Haymart B, Kline-Rogers E, Almany S, Kozlowski J et al. The Predictive Ability of the CHADS2 and CHA2DS2-VASc Scores for Bleeding Risk in Atrial Fibrillation: The MAQI2 Experience. Thrombosis Research. 2014;134(2):294–9. DOI: 10.1016/j.thromres.2014.05.034
9. Roldán V, Marín F, Manzano-Fernández S, Gallego P, Vílchez JA, Valdés M et al. The HAS-BLED Score Has Better Prediction Accuracy for Major Bleeding Than CHADS2 or CHA2DS2-VASc Scores in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(23):2199–204. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.08.1623
10. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, Kelder JC, De Smet BJGL, Herrman J-P et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. The Lancet. 2013;381(9872):1107–15. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62177-1
11. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. The New England Journal of Medicine. 2016;375(25):2423–34. DOI: 10.1056/NEJMoa1611594
12. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine. 2017;377(16):1513– 24. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454
13. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2009;361(12):1139–51. DOI: 10.1056/NEJMoa0905561
14. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, Vora AN, Massaro T, Mehran R et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2019;380(16):1509–24. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083
15. de Veer AJWM, Bennaghmouch N, Bor WL, Herrman JPR, Vrolix M, Meuwissen M et al. The WOEST 2 registry: A prospective registry on antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients undergoing percutaneous coronary intervention. Netherlands Heart Journal. 2022;30(6):302–11. DOI: 10.1007/s12471-022-01664-0
