На сегодняшний день имеются противоречивые данные о том, обеспечивает ли догоспитальный тромболизис в сочетании со своевременно выполненным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) клинический исход, аналогичный результатам первичного ЧКВ в ранние сроки от начала возникновения клинической картины острого инфаркта миокарда с подъемом ST-сегмента (ИМпST).В исследовании STREAM 1892 пациентов с ИМпST, диагностированным в течение 3 ч после появления симптомов, и которым было невозможно сделать первичное ЧКВ в течение 1 ч после первого медицинского контакта, были рандомизировано распределены в две группы лечения: а) первичного ЧКВ, б) тромболитической терапии на догоспитальном этапе с помощью болюсного в/в введения тенектеплазы (доза которой уменьшалась наполовину у пациентов в возрасте ≥75 лет) в комбинации с клопидогрелом и эноксапарином с последующей госпитализацией в стационар, где было возможно выполнение ЧКВ. Если тромболизис оказывался неэффективен, больным срочно выполняли «спасительное ЧКВ». В случае эффективного тромболизиса коронарография и ЧКВ инфаркт-связанной артерии выполнялись в срок от 6 до 24 ч после рандомизации и тромболитической терапии. Первичная конечная точка включала суммарно смерть от любых причин, кардиогенный шок, застойную сердечную недостаточность, или повторный инфаркт, возникшие в течение первых 30 дней наблюдения.Первичная конечная точка была зарегистрирована у 116 из 939 пациентов (12,4%) в группе троболизиса и у 135 из 943 пациентов (14,3%) в группе первичного ЧКВ (относительный риск в группе тромболизиса 0,86; 95% доверительный интервал от 0,68 до 1,09; р=0,21). В группе тромболизиса «спасительное ЧКВ» потребовалось у 36,3% пациентов, у остальных пациентов коронарная ангиография и ЧКВ выполнялись в среднем через 17 ч после рандомизации и тромболитической терапии. В группе тромболизиса возникло больше внутричерепных кровоизлияний, чем в группе первичного ЧКВ (1,0% против 0,2%, p=0,04; после коррекции прото- кола и уменьшения дозы тенектеплазы наполовину у больных ≥75 лет – 0,5% против 0,3%, p=0,45). Частота невнутричерепных кровотечений в двух группах лечения не различалась.Догоспитальный тромболизис с последующей своевременной коронарной ангиографией и ЧКВ обеспечивал эффективную реперфузию у пациентов в ранние сроки ИМ с подъемом сегмента ST, которым было не возможно провести первичное ЧКВ в течение 1 ч после первого медицинского контакта. Тем не менее, фибринолиз был ассоциирован с небольшим увеличением риска внутричерепных кровотечений.
1. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-619.
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(4): e78-e140.
3. Armstrong PW, Boden WE. Reperfusion paradox in ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2011; 155:389-91
4. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation, N Engl J Med 2013;368:1379-87
5. Armstrong PW, Gershlick A, Goldstein P, et al. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Am Heart J 2010;160(1):30.e1-35.e1.
6. Larson DM, Duval S, Sharkey SW, et al. Safety and efficacy of a pharmacoinvasive reperfusion strate- gy in rural STelevation myocardial infarction patients with expected delays due to long-distance transfers. Eur Heart J 2012;33:1232-40.
7. Harrell FE Jr. Hmisc: Harrell Miscellaneous – R package, version 3.8-3. 2010. (http://cran.r-pro- ject.org/package=Hmisc).
8. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006;367:569-78.
9. Le May MR, Wells GA, Labinaz M, et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol 2005;46:417-24.
10. Armstrong PW, WEST Steering Committee. A comparison of pharma- cologic therapy with/without timely coronary intervention vs primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J 2006;27:1530-8.
11. Cantor W, Fitchett D, Borgundvaag B, et al., for the TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine Early Angioplasty after Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2009; 360 (26):2705-18.
12. Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Pena G, et al. Primary angioplasty vs early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. Eur Heart J 2007;28:949-60.
13. Boehmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, et al. Efficacy and Safety of Immediate Angioplasty Versus Ischemia-Guided Management After Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction in Areas With Very Long Transfer Distances. Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST- Elevation Myocardial Infarction) J Am Coll Cardiol 2010; 55:102-10.
14. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349:733-42.
15. Kaul S, Diamond GA, Weintraub WS. Trials and tribulations of non-inferiority: the ximelagatran experience. J Am Coll Cardiol 2005;46:1986-95.
