Статья
СЛОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: РОЛЬ НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕСТОВ
Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и особенно от ишемической болезни сердца (ИБС) является одной из причин больших затрат системы здравоохранения. Тенденцией последних лет в России является увеличение числа диагностических коронароангиографий (КАГ). Однако в реальной клинической практике у значительного числа больных инвазивная КАГ не выявляет обструктивных поражений коронарных артерий (КА). В регистровых исследованиях частота интактных КА достигает 42%, в анализе данных нашей клиники – 37,9%. Возникает парадоксальная ситуация: несмотря на совершенствование диагностических алгоритмов обследования больных с подозрением на ИБС, отраженных в соответствующих международных и национальных рекомендациях, доступность современных неинвазивных методов диагностики, это никак не влияет на частоту выявления обструктивных поражений КА при КАГ. Оптимальный алгоритм выявления значимых поражений КА является предметом оживленных дискуссий, а имеющиеся рекомендации содержат много противоречий. В предлагаемом обзоре подробно рассматриваются разночтения, касающиеся не только оценки предтестовой вероятности, но и предлагаемых неинвазивных тестов. В том числе обсуждается приоритетное использование неинвазивных тестов с анатомической оценкой (то есть мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий), а не функциональных тестов с визуализацией. Данный обзор будет способствовать лучшему пониманию диагностических стратегий при стабильной ИБС как в научных исследованиях, так и в клинической практике.
1. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., Berra K., Blankenship J.C., Dallas A.P. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/ SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012;60: e44–e164. doi:10.1016/j.jacc.2012.07.013.
2. Task Force Members; Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949–3003. doi: 10.1093/eurheartj/eht296.
3. Гайсёнок О.В., Марцевич С.Ю. Определение показаний к проведению коронарографии у пациентов без клинических проявлений заболевания и больных со стабильной стенокардией. Кардиология. 2014; 10: 57-62.
4. Корок Е.В., Сумин А.Н., Синьков М.А., Нагирняк О.А., Чичкова Т.Ю., Барбараш Л.С. Частота выявления интактных коронарных артерий в зависимости от показаний для плановой коронарной ангиографии. Российский кардиологический журнал 2016; 2: 52-59. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-2-52-59
5. Patel M.R., Peterson E.D., Dai D., Brennan J.M., Redberg R.F., Anderson H.V., Brindis R.G., Douglas P.S. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 2010; 362(10): 886-95. doi: 10.1056/NEJMoa0907272.
6. Patel M.R., Dai D., Hernandez A.F., Douglas P.S., Messenger J., Garratt K.N., Maddox T.M., Peterson E.D., Roe M.T. Prevalence and predictors of nonobstructive coronary artery disease identified with coronary angiography in contemporary clinical practice. Am Heart J 2014; 167: 846–852. doi: 10.1016/j.ahj.2014.03.001.
7. Costa Filho F.F., Chaves Á.J., Ligabó L.T., Santos E.M., Silva D.T., Puzzi M.A., Braga S.L., Abizaid A., Sousa A.G..Efficacy of patient selection for diagnostic coronary angiography in suspected coronary artery disease. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(5): 466-71. doi: 10.5935/abc.20150099.
8. Ferreira A.M., Marques H., Tralhão A., Santos M.B., Santos A.R., Cardoso G. et al. Pre-test probability of obstructive coronary stenosis in patients undergoing coronary CT angiography: Comparative performance of the modified diamond-Forrester algorithm versus methods incorporating cardiovascular risk factors. Int J Cardiol. 2016; 222: 346-51. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.180.
9. Genders T.S., Steyerberg E.W., Alkadhi H., Leschka S., Desbiolles L., Nieman K. et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: Validation, updating, and extension. Eur Heart J 2011; 32: 1316-1330. doi: 10.1093/eurheartj/ehr014.
10. Sumin AN, Korok EV, Barbarash LS. Non-occlusive coronary artery lesions in the diagnosis of coronary artery disease: prevalence and verification tools. Ateroskleroz i dislipidemii. 2016; 1: 56-67. Russian.
11. Smeeth L., Skinner J.S., Ashcroft J., Hemingway H., Timmis A.; Chest Pain Guideline Development Group. NICE clinical guideline: chest pain of recent onset. Br J Gen Pract. 2010; 60(577): 607-10. doi: 10.3399/bjgp10X515124.
12. Sharaf B., Wood T., Shaw L., Johnson B.D., Kelsey S., Anderson R.D., Pepine C.J., Bairey Merz C.N. Adverse outcomes among women presenting with signs and symptoms of ischemia and no obstructive coronary artery disease: findings from the National Heart, Lung, and Blood Institute sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) angiographic core laboratory. Am Heart J. 2013;166:134–141. doi: 10.1016/j.ahj.2013.04.002.
13. Neglia D., Rovai D., Caselli C., Pietila M., Teresinska A., Aguadé-Bruix S .et al.; EVINCI Study Investigators. Detection of significant coronary artery disease by non-invasive anatomical and functional imaging. Circ Cardiovas Imaging. 2015;8:e002179. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.114.002179.
14. Аракелян В.С., Бортникова Н.В., Папиташвили В.Г. Оценка влияния кардиальных факторов риска на тактику лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного сегмента и коронарных артерий. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013;4:77-82. DOI:10.17802/2306-1278-2013-4-77-82
15. Барбараш ЛС, Сумин АН, Барбараш ОЛ, Иванов СВ. Оценка и коррекция периоперационного риска сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных операциях. Кардиология. 2012;5:77-87.
16. Иванов С.В., Сумин А.Н., Казачек Я.В., Филипьев Д.Е., Гусев С.М., Малышенко Е.С., Барбараш Л.С. Пути оптимизации результатов реваскуляризации у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013;3:26-35. DOI:10.17802/2306-1278-2013-3-26-35
17. Sechtem U., Mahrholdt H., Ong P., Athanasiadis A., Schäufele T. Testing in patients with stable coronary artery disease - The debate continues. Circ J. 2016;80(4):802-10. doi: 10.1253/circj.CJ-16-0220.
18. Сумин А.Н. Оценка предтестовой вероятности в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий: нерешенные вопросы. Российский кардиологический журнал. 2017;6 (11):68-76. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-11-68-76
19. Gueret P., Deux J.F., Bonello L., Sarran A., Tron C., Christiaens L. et al. Diagnostic performance of computed tomography coronary angiography (from the Prospective National Multicenter Multivendor EVASCAN Study). Am J Cardiol 2013; 111: 471-478. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.10.029.
20. Moss A.J., Williams M.C., Newby D.E., Nicol E.D. The Updated NICE Guidelines: Cardiac CTas the First-Line Test for Coronary Artery Disease. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2017;10:15. DOI 10.1007/s12410-017-9412-6.
21. Корок Е.В., Сумин А.Н. Актуальные вопросы диагностики ИБС в материалах Российского конгресса кардиологов (г.Екатеринбург, 20-23 сентября 2016). Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017. №1. С.131-140. DOI:10.17802/2306-1278-2017-1-131-140.
22. Mudrick D.W., Cowper P.A., Shah B.R., Patel M.R., Jensen N.C., Peterson E.D., Douglas P.S. Downstream procedures and outcomes after stress testing for chest pain without known coronary artery disease in the United States. Am Heart J 2012; 163(3):454-461. doi: 10.1016/j.ahj.2011.11.022.
23. Rio P., Ramos R., Pereira-da-Silva T., Barbosa C., Cacela D., Fiarresga A. et al. Yield of contemporary clinical strategies to detect patients with obstructive coronary artery disease. Heart Int. 2016; 10(1): e12-9. doi: 10.5301/heartint.5000224.
24. Greenwood J.P., Motwani M., Maredia N., Brown J.M., Everett C.C., Nixon J., Bijsterveld P., Dickinson C.J., Ball S.G., Plein S. Comparison of cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography in women with suspected coronary artery disease from the Clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary Heart Disease (CE-MARC) Trial. Circulation. 2014;129(10):1129-38. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000071.
25. Сергиенко В.Б. Современные возможности радионуклидной молекулярной визуализации атеросклероза. Атеросклероз и дислипидемии. 2016;4(25):5-13.
26. Yuan J.W., Wang Y.T., Lu C.Z. Coronary arteriography in the diagnosis results and prognosis analysis of suspected coronary artery disease in patients with normal SPET myocardial perfusion imaging. Hell J Nucl Med. 2015;18(3):215-21.
27. Сумин А.Н., Корок Е.В., Короткевич А.А, Качурина Е.Н., Коков А.Н., Барбараш О.Л. Возможности однофотонной эмиссонной компьютерной томографии в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий. Российский кардиологический журнал. 2017;12:14-20. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-12-14-20
28. Кузнецов В. А., Ярославская Е. И., Горбатенко Е. А. Предикторы гемодинамически значимых коронарных стенозов у пациентов с нарушениями миокардиальной перфузии по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда. Клиническая медицина. 2012;7:25-30.
29. Nakanishi R., Gransar H., Slomka P., Arsanjani R., Shalev A., Otaki Y. et al. Predictors of high-risk coronary artery disease in subjects with normal SPECT myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol. 2016;23(3):530-41. doi: 10.1007/s12350-015-0150-3
30. Miller J.M., Rochitte C.E., Dewey M., Arbab-Zadeh A., Niinuma H., Gottlieb I. et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008; 359: 2324-2336. doi: 10.1056/NEJMoa0806576
31. Meijboom W.B., Meijs M.F., Schuijf J.D., Cramer M.J., Mollet N.R., van Mieghem C.A. et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: A prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 2135-2144. doi: 10.1016/j.jacc.2008.08.058.
32. Shaw L.J., Hausleiter J., Achenbach S., Al-Mallah M., Berman D.S., Budoff M.J. et al.; CONFIRM Registry Investigators. Coronary computed tomographic angiography as a gatekeeper to invasive diagnostic and surgical procedures: results from the multicenter CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: an International Multicenter) registry. J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):2103-14. doi: 10.1016/j.jacc.2012.05.062.
33. Budoff M.J., Dowe D., Jollis J.G., Gitter M., Sutherland J., Halamert E., Scherer M., Bellinger R., Martin A., Benton R., Delago A., Min J.K. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1724-32. doi: 10.1016/j.jacc.2008.07.031.
34. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOTHEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet. 2015;385(9985):2383-91. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60291-4.
35. Mouden M., Timmer J.R., Reiffers S., Oostdijk A.H., Knollema S., Ottervanger J.P., Jager P.L. Coronary artery calcium scoring to exclude flow-limiting coronary artery disease in symptomatic stable patients at low or intermediate risk. Radiology 2013; 269: 77-83. doi: 10.1148/radiol.13122529
36. Adamson P.D., Hunter A., Williams M.C., Shah A.S.V., McAllister D.A., Pawade T. et al. Diagnostic and prognostic benefits of computed tomography coronary angiography using the 2016 National Institute for Health and Care Excellence guidance within a randomised trial. Heart 2018;104:207–214. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311508
37. Douglas P.S., Daubert M.A. Diagnostic accuracy of noninvasive testing: necessary but insufficient. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(3). pii: e003138. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.115.003138.
38. Nielsen L.H., Ortner N., Nørgaard B.L., Achenbach S., Leipsic J., Abdulla J. The diagnostic accuracy and outcomes after coronary computed tomography angiographvs. conventional functional testing in patients with stable angina pectoris: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15(9):961-71. doi: 10.1093/ehjci/jeu027.
39. Lee H., Yoon Y.E., Park J.B., Kim H.L., Park H.E., Lee S.P. et al. The Incremental Prognostic Value of Cardiac Computed Tomography in Comparison with Single-Photon Emission Computed Tomography in Patients with Suspected Coronary Artery Disease. PLoS One. 2016;11(8):e0160188. doi: 10.1371/journal.pone.0160188
40. Nørgaard B.L., Jensen J.M., Blanke P., Sand N.P., Rabbat M., Leipsic J. Coronary CT Angiography Derived Fractional Flow Reserve: The Game Changer in Noninvasive Testing. Curr Cardiol Rep. 2017;19(11):112. doi: 10.1007/s11886-017-0923-1.
41. Tesche C., Vliegenthart R., Duguay T.M., De Cecco C.N., Albrecht M.H., De Santis D. et al. Coronary Computed Tomographic Angiography-Derived Fractional Flow Reserve for Therapeutic Decision Making. Am J Cardiol. 2017;120(12):2121-2127. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.08.034.